ОТДЕЛЕНИЕ ПО МИНИИНВАЗИВНА И ЛАПАРОСКОПСКА ХИРУРГИЯ
ЛАПАРОСКОПСКИ ПОДХОД ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА СПЕШНИ КОРЕМНИ СЪСТОЯНИЯ
Люцканов В., В. Димов
ВЪВЕДЕНИЕ
Спешната лапароскопия е относително ново направление в миниинвазивната хирургия (МИХ).Тя се използва, както като диагностична, така и като терапевтична при остър корем.1-4
Лапароскопията при травма има роля при добре селектирани пациенти, които трябва да са хемодинамично стабилни.Тя е високо ефективен метод за доказване на перитонеална пенетрация,5възстановяване диафрагмални наранявания9, а също лапароскопската хемостаза на малки лезии на черния дроб, слезката10 и ограничени наранявания на гастро-интестиналния тракт11 с което намалява честотата на лапаротомиите6, болничния престой7 и разходите8.
Перфорацията на пептична язва е втората по честота абдоминална перфорация12, и се наблюдава в около 5% от коремната спешност13. Според EuropeanAssociationofEndoscopicSurgeons (EAES) лапароскопската намеса превъзхожда отворената при пациенти с перфорирала пептична язва18.
Лапароскопският подход е приет за „златен стандарт” при острия холецистит. Основният въпрос е не „дали”, а „кога”? Съвременното становище е ранна19-20 лапароскопска холецистектомия, което се отнася и за възрастни пациенти 27-29.
При остър апендицит МИХ е с предимство, както за диагностика с директен оглед на коремните органи, така и като терапевтичен метод. Той значително намали броя на нихилозните апендектомии при жени. Инфекциите на раната намаляват на половина при МИХ. Някой автори отчитат завишение на постоперативните интраабдоминални колекции21. В сравнение с отворената, лапароскопската апендектомия е по-скъпа и изисква специфичен опит. EAES препоръчва при симптоми на остър апендицит, да се направи диагностична лапароскопия и апендектомия.
Важно е да се отбележи ролята на лапароскопията при чревна непроходимост. Лапароскопският подход е възможен в относително ранните етапи на брид илеус, волвулус на сигма, инвагинация, дебелочревни тумори.Макар и честотата на конверсиите да е относително висока – 30 до 50%, според различни автори се спестяват значителен брой лапаротомии. Морбидитета (средно 15%) и морталитета (1.5%) са по-ниски в сравнение с отворените операции26.
МИХ при острите абдоминални състояния има предимствата на по-малка хирургична травма и имуносупресия20, по-малко раневи усложнения септични и постоперативни хернии, по-малка болезненост, по-ранно възстановяване и по-кратък болничен престой22
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
През периода октомври 2008г. до май 2013г, в отделението по миниинвазивна и лапароскопска хирургия (МИХ) към Токуда Болница София, са оперирани лапароскопски по спешност 237 пациенти или 10,23%. бяха извършени общо 207 спешни лапароскопски операции: остър холецистит-145, лапароскопски апендектомии – 65, чревна непроходимост – 9, перфорация на колон – 2, перфорация на язва – 1, ретроперитонеални абсцеси – 2, постоперативни ревизии – 2 Раздвижваме и вертикализираме пациентите максимално рано от 2-3 час до 6-7 при по тежките състояния. Проучихме интраоперативните находки и усложнения, честота и причини за конверсия, постоперативни усложнения, период за възстановяване на пасажа, необходимост от лечение в ОИЛ, боличен престой. Анализирани са резултатите от лечението.
РЕЗУЛТАТИ
Резултатите за лапароскопски оперираните холецистити са представени на таблица 1
Резултати от лапароскопски оперирани остри холецистити
| Находка
операция |
N | Ср.
възраст |
Интраоп
услож. |
Конверсия | Пост
Услож. |
ОИЛ
брой |
Пасаж
Постоп. ден |
Престой
дни |
| Флегмон на ЖМ | 35
16 |
52г. | – | – | Кървене
1 |
– | 2 ден | 3 дни |
| Емпием на ЖМ | 23
11 |
55г. | – | – | – | – | 2 ден | 3 дни |
| Гангрена на ЖМ | 19
5 |
61г. | – | – | Бил. пер. 1 | 7 | 2 ден | 4 дни |
| Остър холецистит и иктер
Прeдхождащо ЕРЦП
Интраоперативна холангиография |
20
21
19 |
58г. | – |
7 дезоб- струкция |
SSI 2 |
2 ден | 6 дни | |
| Гангрена на ЖМи перитонит | 5
2 |
75г.
73-88г. |
Кървене
1 |
Кървене
1 |
SSI 2 |
2 | 3-4 ден | 8 дни |
| билиопанкретит | 3
3 |
57г. | – | – | – | 2 | 4 ден | 8 дни |
На таблица 2 са представени резултатаите от лапароскопските апендектомии 65 от всичко 70 или 92.86%.
Резултати от лапароскопски оперираните остри апедисити.
| Находка
|
N | Ср.
възраст |
Интраоп
услож. |
Конверсия | Пост
услож |
ОИЛ
брой |
Пасаж
Постоп. ден |
Престой
дни |
| Апендисит | 65 | 35
14-85 |
– | – | – | – | 2-3 ден | 3-5 дни |
| катарален
флегмон гангрена инфилтрат |
19
27 13 1 |
– |
– |
– |
– |
2 ден |
3 дни |
|
| Гангрена и перитонит | 5 | 3 ден | 5 дни |
На таблица 3 са представени резултатите от лапароскопски оперираните по повод илеус, перфорации и ревизии.
Лапароскопски операции при остър корем
| Находка
операция |
N | Ср.
възраст |
Интраоп
услож. |
Конверсия | Пост
услож |
ОИЛ
брой |
Пасаж
Постоп. ден |
Престой
дни |
| Чревна непрходимост | 9 | 57 | ||||||
| Адхезионен илеус дебридман | 4 | 42 | Лезия черво 1 | 1 | – | 2 | 2 | 4 |
| Висок илеус
гастроентеростомия |
1 | 53 | – | – | – | – | 3 | 6 |
| Обтурационен илеус
хемиколетомия |
1 | 51 | – | – | SSI 1 | – | 3 | 7 |
| Обтурационен илеус
деривация |
2 | 66 | – | – | – | – | 3 | 6 |
| Волвулус на сигма
Резекция |
1 | 79г. | – | – | – | 2 | 3 | 8 |
| Перфорация на колон след ФКС
сутура |
2 | 58 | – | – | – | – | 3 | 6 |
| Перфорация на язва сутура | 1 | 48 | – | – | – | – | 2 | 5 |
| Ретроперитонеален абсцес
евакуация |
2 | 46 | – | – | – | – | 2 | 5 |
| Кървене от ГИТ – рядък тънкочревен тумор | 1 | 5 | – | – | – | – | 1 | 3 |
| Постоперативни ревизии | 3 | 65,73, 82 | – | 2 | – | 3 | 4 | 9 |
От общо 344 лапароскопски холецистектомии извършени в МИХ, 165 (47.96%) бяха поради остър холецистит. Конверсия се наложи при 8 (4.85%). При 7 се наложи конверия за експлорация на жлъчните пътища и дезобструкция и при един пациент за кървене. При лапароскопски оперираните пациенти с чревна непроходимост конверсия се наложи при един поради лезия на тънко черво. Общо за всички оперирани лапароскопски по спешност конверсия се наложи при 11 (2,3%). Не сме имали постоперативна смъртност. Реоперация се наложи при един пациент за билиарен перитонит, който оперирахме също лапароскопски и пациент след лапароскопска спленектомия за кървене. Реоперацията започна лапароскопски, но се наложи конверсия поради невъзможността да се локализира сигурно източника. Оказа се малки кървящи съдчета от ложето на слезката. Кръвопреливане постоперативно се наложи при двама пациенти. При лапароскопски оперираните от нас пациенти постоперативният престой и лекуваните в ОИЛ е значително по малък в сравнение с конвенционално оперираните. Пациентите с перфорация на колона след ФКС бяха оперирани в ранни етапи на 4 и на 12 час. Следоперативният период протече гладко.
Обсъждане
Относителният дял на лапароскопски оперираните по спешност от нас пациенти не е голям – 10.23% поради естеството на болницата, но като абсолютен брой и разнообразие на патологията и извъшените интервенции е значителен. Прави впечатление значителният дял (47.96%) на спешните итервенции за остър и усложнен холецистит, което според нас се дължи на забавяне поради най-често необосновано дъгогодишно консервативно лечение на холелитиазата. В нашият материал апендектомиите дори и при деструктивните форми като ганрена и перфорация са извършвани изключително лапароскопски (92.86%). Конвенционално оперираните са 5 и то поради изрично настояване на пациентите. Добрите резултати при тази група оперирани по спешност пациенти ни дават основание да подкрепяме този подход. Общата честота на конверсиите в нашият материал е с трайна тенденция за намаляване –от 6% до средата на 2012 г. и 2,3% за целия период и е значително по-ниска от средната в литературата (до 23%). Такава тенденция, отчитат актуалните пручвания – прогресивно намаляване на конверсиите. Това се дължи основно на нарастващия опит, внимателната селекция на пациентите съобразно опита и възможностите на екипа и еволюцията на техниката и инстументите. Същевременно се разширява обема и обхвата на извършваните спешни лапароскопски интервенции. На таблица 4 представяменасоките на EAES за ефективността на лапароскопията при остър хирургичен корем.
Насоки на EAES относно доказателствата за ефективност на лапароскопията при остър хирургичен корем. („+”: степен на ефективност от най-висока+++ до най-ниска+; „-„: не е ефективна; „?”: вероятна ефективност)
| Ефективност на лапароскопската намеса | Консенсус 2006 | Консенсус 2010 |
| Перфорация на гастродуоденална язва | +++ | ++ |
| Остър холецистит | +++ | +++ |
| Остър панкреатит | + | ++ |
| Остър апендицит | +++ | +++ |
| Остър дивертикулит | -? | + |
| Тънкочревен илеус | +? | + |
| Инкарцерирана херния | +? | + |
| Вентрална херния | + | |
| Мезентериална исхемия | -? | – |
| Гинекологични заболявания | +++ | +++ |
| Неспецифична коремна болка | +++ | +++ |
| Коремна травма | +?/-? | + |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лапароскопскията подобри диагностиката и лечението на спешните коремни състояния. Добрите резултати дават основание да се препоръча разширяване на приложението и обучението в тази насока.
Лапроскопската техника е неоспоримо доказанo метод на избор при острия апендицит, острия холецистит, спешни гинекологични състояния и неясна диагностично коремна болка с признаци на остър корем.
Тя намалява значително постоперативната болка, хирургичната травма, ранните и късни хирургични усложнения в раната, по-бързо възстановяване, престоя в болница и разходите.
БИБЛИОГРАФИЯ
1.VallaJS, LimonneB, VallaV, MontupetP, DaoudN, GrindaA, ChavrierY: Laparoscopicappendectomyinchildren: reportof 465 cases. SurgLaparoscEndosc 1991
2.GoettlerCE, BardMR, ToschlogEA: Laparoscopyintrauma. CurrSurg 2004
3.KirshteinB, BaymeM, MayerT, LantsbergL, AvinoachE, MizrahiS: Laparoscopictreatmentofgastroduodenalperforations: comparisonwithconventionalsurgery. SurgEndosc 2005
4.MoriT, AbeN, SugiyamaM, AtomiY: Laparoscopicpancreaticsurgery. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005
5.Guth AA, Pachter HL: Laparoscopy for penetrating thoracoabdominal trauma: pitfalls and promises. Jsls 1998
6.Leppaniemi A, Haapiainen R: Diagnostic laparoscopy in abdominal stab wounds: a prospective, randomized study. J Trauma 2003
7.Sosa JL, Baker M, Puente I, Sims D, Sleeman D, Ginzburg E, Martin L: Negative laparotomy in abdominal gunshot wounds: potential impact of laparoscopy. J Trauma 1995
8.Marks JM, Youngelman DF, Berk T: Cost analysis of diagnostic laparoscopy vs laparotomy in the evaluation of penetrating abdominal trauma. Surg Endosc 1997
9.Smith CH, Novick TL, Jacobs DG, Thomason MH: Laparoscopic repair of a ruptured diaphragm secondary to blunt trauma. Surg Endosc 2000
10.Chol YB, Lim KS: Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma. Surg Endosc 2003
11.Mathonnet M, Peyrou P, Gainant A, Bouvier S, Cubertafond P: Role of laparoscopy in blunt perforations of the small bowel. Surg Endosc 2003
12.Sanabria AE, Morales CH, Villegas MI: Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease. Cochrane Database Syst Rev 2005
13.Paimela H, Oksala NK, Kivilaakso E: Surgery for peptic ulcer today. A study on the incidence, methods and mortality in surgery for peptic ulcer in Finland between 1987 and 1999. Dig Surg 2004
14.Lau WY, Leung KL, Kwong KH, Davey C, Robertson C, Dawson JJ, Chung SC, Li AK.(1996) A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique. Ann Surg
15.Sanabria AE, Morales CH, Villegas MI. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease . The Cochrane Library 2005
16.Lau H: Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: a metaanalysis. Surg Endosc 2004
17.Cougard P, Barrat C, Gayral F, Cadiere GB, Meyer C, Fagniez L, Bouillot JL, Boissel P, Samama G, Champault G: [Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcers. Results of a retrospective multicentric study. French Society of Laparoscopic Surgery]. Ann Chir 2000
18.Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, Borzellino G, Budzynski A, Champault G, Fingerhut A, Isla A, Johansson M, Lundorff P, Navez B, Saad S, Neugebauer EA: Laparoscopy for abdominal emergencies: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 2006
19.Lau H, Lo CY, Patil NG, Yuen WK: Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a metaanalysis.SurgEndosc 2006
20.Schietroma M, Carlei F, Cappelli S, Pescosolido A, Lygidakis NJ, Amicucci G. (2007) Effects of cholecystectomy (laparoscopic versus open) on PMN -elastase.Hepatogastroenterology.
21.Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA: Laparoscopic versus opensurgery for suspected appendicitis.CochraneDatabaseSystRev 2004
22.GullerU, HerveyS, PurvesH, MuhlbaierLH, PetersonED, EubanksS, PietrobonR: Laparoscopicversusopenappendectomy: outcomescomparisonbasedonalargeadministrativedatabase. Ann Surg 2004
23.Faranda C, Barrat C, Catheline JM, Champault GG: Two-stage laparoscopic management of generalized peritonitis due to perforated sigmoid diverticula: eighteen cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000
24.Franklin MEJ, Dorman JP, Jacobs M, Plasencia G: Is laparoscopic surgery applicable to complicated colonic diverticular disease? Surg Endosc 1997
25.Da Rold AR, Guerriero S, Fiamingo P, Pariset S, Veroux M, Pilon F, Tosato S, Ruffolo C, Tedeschi U: Laparoscopic colorrhaphy, irrigation and drainage in the treatment of complicated acute diverticulitis: initial experience. Chir Ital 2004
26. Ghosheh B., J.R. Salameh. Laparoskopic approach to acute small bowel obstruction: Reviw of 1061 cases. Surg Endosc 2007;21: 1945-49.
27.Kiviluoto T, Siren J, Luukkonen P, Kivilaakso E (1998) Randomised trial of laparoscopic
versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet 351: 321– 325
28. Johansson M, Thune A, Nelvin L, Stiernstam M, Westman B, Lundell L (2005) Randomized
clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute
cholecystitis. Br J Surg 92: 44–49
29 Csikesz N, Ricciardi R, Tseng JF, Shah SA (2008) Current status of surgical management of
acute cholecystitis in the United States. World J Surg 32(10):2230-6.