Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Консенсусното определение за гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) е състояние, което се развива когато рефлуксът на стомашно съдържимо в хранопровода предизвиква симптоми и усложнения, влошаващи качеството на живот[1].

От хирургична гледна точка ГЕРБ е недостатъчност на антирефлуксната бариера. Механизмът не е изцяло изяснен. Съвременните схващания са, че основна роля имат долният езофагеален сфинктер (ДЕС) и френоезофагеалният лигамент[2].

Клинична картина

Заболяването е често. Засяга предимно средната възраст, но се среща още при деца, във втората декада и при по-възрастни. Оплакванията са от парене, киселини, болки в епигастриума и зад гръдната кост, регургитация, дисфагия, повишено слюноотделяне, сърцебиене, анемия. Атипични прояви са гръдна болка, астма, хронична кашлица, хроничен бронхит, рецидивиращи пневмонии, идиопатична белодробна фиброза, загуба на зъбен емаил. В хода на заболяването и при неадекватно лечение могат да се развият езофагит, язви на хранопровода, последващи стриктури, Баретов хранопровод.

Баретовият хранопровод е чревна метаплазия на лигавицата. Наблюдава се в около 8-10% от симптомния ГЕРБ[3]. Той е факултативна преканцероза. Рискът от карцином на хранопровода при Баретов хранопровод е 100 пъти по-голям от този в популацията[4].

Диагноза

Важни за диагнозата и определянето на кандидатите за хирургично лечение са ендоскопията с биопсия и хистологично изследване на лигавицата и 24-часовата езофагеална pH метрия.

Ендоскопските белези на ГЕРБ са еритем и ерозии, ясно отграничени от околната здрава лигавица, пептични язви и стриктури.

Понастоящем златен стандарт за доказване на ГЕРБ е наличието на поне една от следните находки:

• Ендоскопски данни за мукозни лезии и езофагит при пациенти с типична клинична проява.
• Хистологично доказан Баретов хранопровод.
• Пептични язви и стриктури при хистологично отхвърлен карцином на хранопровода.
• Положителен pH-метричен тест.

В хода на диагностичния процес се прилагат контрастно рентгеново изследване и компютърна томография за детайлизиране на анатомичните съотношения. С езофагеална манометрия се оценяват евентуални мотилитетни разстройства на хранопровода и преценка на техниката за фундупликация. Последният подход се оспорва от някои автори[5].

Лечение

Консервативното лечение на ГЕРБ включва хигиенно-диетични мероприятия и медикаментозна терапия с инхибитори на протонната помпа, Н2 рецепторни блокери, антиацидни средства, прокинетици и симптоматични препарати. Доброто повлияване на симптомите от приложението на протонни инхибитори е добър предиктор за оперативното лечение. Доброто повлияване обаче не бива да е аргумент за продължителното им прилагане[6]. При пациенти, даващи слаб отговор на консервативното лечение с протонни инхибитори и пациенти с предимно атипична проява на ГЕРБ, фундупликацията има относително по-малко добри резултати в сравнение с тези, даващи добър отговор на лечение с протонни инхибитори и типично протичане. Въпреки това слабият отговор на протонните инхибитори и атипичните форми на протичане на ГЕРБ не се считат противопоказание за фундупликация. Оперативното лечение при тях също има добри резултати[7,8].

Понастоящем редица контролирани и рандомизирани проучвания доказват ефективността на хирургичното лечение[9,10].

Изборът на операция доскоро бе обуславян от опита и предпочитанията на хирурга. Съвременният подход е стандартизиран въз основа на консенсус между водещите институции и висцерални хирурзи[11]. Той е лапароскопска фундупликация по Nissen. Тя включва:

• Инцизия на френоезофагеалния лигамент и запазване на хепаталния клон на предния вагус.
• Дисециране и представяне на диафрагмалните крачета.
• Трансхиатусна мобилизация на хранопровода, осигуряваща минимум 3 сm интраабдоминална дължина на хранопровода без тракция.
• Пресичане на късите гастрични съдове и мобилизиране на стомашния фундус за конструиране на стомашен маншон без напрежение.
• Шев на диафрагмалните крачета зад хранопровода с нерезорбируем материал. При големи хиатусни дефекти може да се извърши частично или цялостно укрепване на хиатусната пластика със синтетични протези.
• Създаване на стомашен маншон около 2 сm с три шева, като последният инкорпорира предната стена на хранопровода при поставени предварително стомашна сонда или буж.

Резултати

Лапароскопската фундупликация в сравнение с конвенционалната отворена операция дава значително по-ниска периоперативна морбидност, по-кратък болничен престой и неработоспособност, по-голяма удовлетвореност на пациентите при еднакви далечни резултати[12].

Усложненията след лапароскопската антирефлуксна операция варират в зависимост от техниката и опита на екипа. За оценка на далечните резултати много важен фактор е и високият относителен дял на проследените пациенти.
Конверсията към отворена операция варира от 24% в неспециализирани отделения до 2.5% в специализираните центрове[9].

Специфични интраоперативни усложнения на фундупликацията са перфорацията на хранопровода и стомаха. Те достигат до 4%, най-вече при реоперациите след рецидив.

При трансхиаталната дисекция на хранопровода може да се наруши целостта на плеврата и да се получи пневмоторакс (до 2%). Това не винаги налага специфична терапия, тъй като няма увреждане на белия дроб, а само на плеврата[13].

Усложненията в инцизиите от портовете са значително по-малко в сравнение с раневите усложнения при конвенционалната отворена операция и достигат до 3%[14].

Реоперациите при рецидив на заболяването варират в зависимост от техниката и опита на екипа (10-15%)[15].

Дисфагията следоперативно е често срещана и обичайно е транзиторна в първите седмици. В късните периоди тя е рядка. Обсъждат се различни механизми. Основните са стеснение, приплъзване или усукване на мускулния маншон. Друга група са параезофагеално хернииране, хиатална стеноза, интраторакална миграция на фундопликацията. Най-важна роля за късната дисфагия според Granderath[16] има стеснението на хиатуса.

Удовлетвореността от оперативното лечение и подобряване качеството на живот е изследвана в много проучвания и достига до 80-96%[17,18,19].

Заключение

Лапароскопската антирефлуксна хирургия е ефективна, с ниско ниво на постоперативни усложнения и смъртност и допринася за значителното подобряване качеството на живот.

КНИГОПИС: