Телефон: 0888 643 153 | Email: Този имейл адрес е защитен от спам ботове. Трябва да имате пусната JavaScript поддръжка, за да го видите. | Skype: veselin_lyutskanov |

Лапароскопско премахване на слезка (далак)

Какво представлява слезката или далакa?

Слезката представлява кръвотворен орган, намиращ се в горната лява част на коремната кухина. Тя служи за резервоар на червени кръвни клетки и съдържа множество специализирани бели кръвни клетки, наречени „макрофаги”, които помагат на организма да се бори с чуждите клетки и бактерии, които навлизат в тялото при инфекция. Слезката е част от имунната система, a също така и премахва старите и увредени кръвни клетки във Вашия организъм. Слезката помага на тялото да разпознае и да унищожи болестотворните микроорганизми. Тя повлиява количеството на всички кръвни клетки – бели кръвни клетки (левкоцити), червени кръвни клетки (еритроцити) и кръвни плочици (тромбоцити).

Кои са показанията за премахване на слезката (спленектомия)?

Има строги показания за премахването на слезката:

-        Идиопатична тромбоцитопенична пурпура - заболяване с неизвестна причина,  водещо до нарушаване на нормалното кръвосъсирване, поради намаленя брой кръвни плочици (тромбоцити). Намалението се предизвиква от активното им разграждане в слезката

-         Хемолитична анемия - заболяване, което засяга червените кръвни клетки. Налага се премахване на слезката, с което се намаляват нуждите от преливане на кръв

-         Генетични заболявания като сфероцитоза, съпровидно-клетъчна анемия или таласемия, които засягат нормалните червени кръвни клетки, също налагат премахване на слезката

-         Често пациенти с рак на кръвта, познати като лимфоми или левкемии, изискват премахване на слезката

-         При уголемяване на слезката, свързано с унищожаване  на голяма част от кръвните плочици се изисква отстраняване на слезката;

-         При наличие на тумор в слезката тя се отстранява

-         При прекъсване на кръвоснабдяването към слезката (инфаркт) или увеличаване на венозното кръвонапълването, поради разширение на кръвоносните й съдове, тя също трябва да бъде отстранена.

-         При травма и разкъсване на слезката

Как се поставя диагнозата на тези заболявания?

Диагностицирането им се води от хематолози (специалисти по кръвни заболявания). Те определят необходимостта за отстраняване на далака (слезката).

Образни методи за диагностиката са ултразвуково изследване на слезката, скенер или магнитен резонанс.

Каква подготовка се изисква?

Изследванията и подготовката за операция се обмислят и водят от хематолозите в тясна връзка с Вашият лапароскопски хирург. Преценяват се всички фактори и обстоятелства с оглед подобряване на Вашето състояние и по-добро качество на живот.

Как се осъществява лапароскопското отстраняване на слезката?

Вие ще бъдете под обща упойка и ще спите по време на цялата операция. След като сте анестезиран, лапароскопският хирург ще постави чрез отвор канюла  в корема и ще го изпълни с въглероден диоксид (газ), за да създаде пространство за извършване на операцията. През втора канюла ще се постави лапароскоп (малък телескоп свързан с видеокамера), чрез който ще се наблюдават отблизо вашите вътрешни органи и слезка на монитор. Още няколко канюли ще се поставят на различни места, като по този начин се вкарват инструментите за работа в коремната кухина. С наклоняване на операционната маса в различни посоки се осигурява достъп и видимост до всички околни органи като стомах, черва, черен дроб, кръвоносни съдове и нерви. След като слезката се освободи от околните структури, така че да не се травмират околните органи, тя се поставя в специално пликче. В него слезката се раздробява на по-малки части и се изважда без да се прави разрез на коремната стена.

Ползи и предимства от лапароскопското премахване на слезката

-         малки рани на коремната стена и малка травма на тъканите

-         не се манипулират и травмират червата, стомаха, панкреаса, кръвоносните съдове и нерви

-         по-слаба възпалителна реакция на организма и по-малко подтискане на имунната система

-         по-бързо възстановяване на нормалната функция на организма

-         по-малка след оперативна болка

-         по-ранно раздвижване (веднага след операцията)

-         намален болничен престой

-         минимални усложнения в оперативните достъпи, за разлика от конвенционалната операция, където възпалението на раната е често срещано

-         по-рядко срещащи се след оперативни хернии в сравнение с конвенционалния подход с разрез

-         по-бързо връщане към нормалния начин на живот

-         по-добър козметичен ефект, особено важен за млади жени

Подходящ ли сте за лапароскопско премахване на слезката?

При повечето пациенти е възможно лапароскопското отстраняване на слезката. Тук основният фактор за успешно лапароскопско премахване е опитът на хирурга. Размерът на слезката е по-малко определящ за това, дали да се премахне тя лапароскопски или с отворена операция. Когато слезката е много уголемена, лапароскопското й премахване е затруднено. Има методи, които могат да намалят обема на слезката преди операцията, чрез прекъсване на кръвотока в артерията, която кръвоснабдява слезката и по този начин тя намалява обема си и е по-достъпна за лапароскопска спленектомия.

Какво става, ако операцията не може да бъде изпълнена или завършена чрез лапароскопски метод?

При много малко пациенти лапароскопският метод не може да се приложи.

Решението за провеждане на отворена процедура е изцяло на Вашия лапароскопски  хирург, преди или по време на операцията. То е изцяло в интерес на Вашата безопасност.

Какво да очаквам след операцията?

След операцията Вие ще се нуждаете от венозни вливания на медикаменти. Дискомфортът и болките са минимални. Ще бъдете раздвижен час-два след операцията. Възможно е да имате поставена стомашна сонда, която да излиза през носа Ви, за да се намали възможността за връщане на стомашно съдържимо, поради повишеното количество на стомашен сок. Сондата ще бъде отстранена максимално бързо – след около 12 часа. След 2-3 дни, след като възвърнете възможността да се храните и да обслужвате личните си нужди, Вие ще бъдете готов да се приберете в къщи. Вашият лапароскопски  хирург ще определи кога ще бъде точно този момент.

В къщи

След като се приберете в къщи трябва да избягвате физически натоварвания, за 2-3 седмици.

-         Физическа активност - можете да се разхождате и да качвате стълби

-         Можете да се къпете веднага.

-         Секс - при силна мотивация е възможен след 5-7 дни.

-         Шофиране - Вашият хирург може най-добре да определи точния период, но обикновено след 5-7 дни е възможно шофиране на лек автомобил

-         Диета - Вие може да се върнете към нормалната си диета след 5-7 дни

-         Работа - връщането на работа е възможно след 2-3 седмици, а при силна лична мотивация и по-рано

-         Фитнес - след 3-6 седмици, като е индивидуално зависимо и обсъдено с Вашият лапароскопски хирург

Какви усложнения могат да възникнат?

Усложненията след лапароскопското премахване на слезката са редки. Вие трябва да се консултирате с Вашия хематолог и лапароскопски хирург за възможните такива.

Кога да се свържете с Вашия лапароскопски хирург?

Обезателно се свържете с Вашия лапароскопски хирург, ако установите някой от следните симптоми:

-         продължаваща температура над 38 С и втрисания

-         кървене от достъпите

-         увеличаващо се подуване на корема

-         нарастваща болка, неповлияваща се от лекарства

-         продължителни гадения или повръщания и невъзможност за хранене и пиене на течности

-         продължителна кашлица или затруднено дишане

-         изтичане на секрет от достъпите

-         подуване и зачервяване, около оперативния достъп, което се увеличава

-         невъзможност за уриниране

Ако имате въпроси не се колебайте да ги зададете! Д-р Люцканов Тел: 0888 643 153

От Мединфо

Лапароскопска спленектомия

 

Люцканов В., В. Димов, И. Чобанова

Първата спленектомия е извършена от Andirano Zaccarello 1549г. при жена със спленомегалия. До неотдавна спленектомията се извършваше със срединен или субкостален разрез.

Преди повече от 100 години (1901), Кеlling описва техниката на лапароскопията, която се използва за диагностика до осемдесетте години на миналия век. Подема на лапароскопията в общата хирургия е след работа на пионерите в лапароскопската хирургия: Semm - лапароскопска апендектомия 1983, Muhe - лапароскопска холецистектомия 1985 в Германия, Perissat и Dubois Франция - лапароскопска холецистектомия 1987.

Delaitre u Maignien извършват първата лапароскопска спленектомия през 1991.От 1991 насам техниката на лапароскопската спленектомия непрекъснато търпи промени, обновявания и се налага все повече като стандарт за плановата спленектомия при повечето от показнията, въпреки оставащите значителни технически предизвикателсва свързани с късливостта на органа, богатото му кръвоснабдяване и близоста му до стомаха, колона, панкеса и бъбрека1.

В Бьлгария серия лапароскопски спленектомии при гигантски слезки се извършват от екипа на Миниинвазивна хирургия при Токуда болница.

 

Диагнозата и показанията за извършване на спленектомия са основно от компетенциите на хематолозите. От съществено значение за лапароскопската спленектомия са образните диагностични методи КАТ, ехография и доплер. Определят се размерите на слезката и разположението на хранещите съдове. Това позволява на лапароскопския екип да оцени вероятната възможност за процедурата и да планира разположението на портовете.    

Показания за спленектомия са:

  • Идиопатична тромбоцитопенична пурпура - заболяване с неизвестна етиология. Нарушено е кръвосъсирването поради патологично разграждане на тромбоцитите в слезката
  • Хемолитична анемия, сероцитоза, таласемия – спленектомията намалява нуждите от преливане на кръв
  • Лимфоми или левкемии, тумори на слезката
  • Инфаркт на слезката
  • Травми на слезката2

Относително противопоказание за лапароскопска спленектомия е гигантската слезка. Редица автори считат, че е възможна лапароскопската операция при значително по-големи слезки от тези с размери до 17 см. и тегло до 600g3-8. Нашият опит е предимно при гигантски органи над 20 см и над 1500г. Продължителната консервативна терапия води до нарастване на органа и затруднява оперативното отстраняване.

Ръчно асистираната лапароскопска спленектомия (HALS) също e подходяща възможност при големи и късливи слезки.3,4 Въпреки по- големия разрез, ръчно асистираната лапароскопска спленектомия запазва предимствата на миниинвазивния достъп в случай на спленомегалия4.

Друго сериозно противопоказание за лапароскопска спленектомия е чернодробната цироза с изразена портална хипертензия.

Подготовката за операцията се извършва в екип с хематолог. Компенсират се анемията и коагулацията. Механичното почистване на червата е желателно главно за осигуряване на повече пространство за маньовър на инструментите и в крайния етап за поставяне на мобилизирания орган в торбичката за екстрахиране.

В началото на лапароскопския опит позицията е била по гръб с разтворени в страни крака. Днес се предпочита дясно странично положение, т.нар. висяща слезка. Стабилно фиксираната позицията на пациента на операционната маса, а също възможността масата да се наклонява във всички посоки е от съществено значение. С промяната на позицията на масата под действието на гравитацията останалите органи се отместват и откриват по-добър достъп до далака и неговия хилус.

При извъшването на лапароскопска спленектомия е важно да има готовност за бърза конверсия.

Развитието на новите еднопортови техники (SILS) навлиза и при спленектомията.9-13

Интраоперативните усложнения са до 7% и най-чести са кървене от нараняване на слезката, панкреаса или съдове в хилуса на далака. При невъзможност за овладяване това е най-честата причина за конверсия (преминаване към отворена операция). Конверсията се наблюдава в твърде широк диапазон от 5% до 33%. Характерно е че намалява с нарастването на опита на авторите, докладващи дългогодишни серии3,6.

Важно е да се отбележи въможността от тромбоза на вена лиеналис, която може да прогресира и във вена порте, което възможно в 3.3% до 10%.14,15 Рядко усложнение е тромбоза на долна празна вена.16 Тези усложнения са възможни до 3-4 месеца постоперативно. Срещат се с еднаква честота при лапароскопска и при отворена операция. Високият риск от развитие на тромбоза при големи слезки изисква стриктно проследяване с образни методи, адекватна, продължителна и контролирана антикоагулантна терапия.17

Редица автори,3,18-20 проследили и сравнили резултатите от двата метода, доказват, че лапароскопската спленектомия предлага преимущества в постоперативния период и е предпочитана поради:

  • По-ниска следоперативна заболеваемост и смъртност
  • По-малко следоперативни усложнения-ранева инфекция, постоперативни хернии
  • По-малка кръвозагуба и честота на хемотрансфузиите
  • По-малко болка
  • По-бързо раздвижване и възстановяване на пасажа и по-ранно захранване
  • По-къс престой в болница
  • По-бързо възвръщане на трудоспособността

Обсъждане

Интраоперативното време при лапароскопските операции е по-дълго. То зависи от големината на далака и от опита на екипа. С нарастването на опита интраоперативното време се снижава значимо.

Общите и хирургичните усложнения в съпоставка с конвенционалната операция са значимо по-малко. От особено значение са по-малката кръвозагуба и обема на хемотрансфузиите, и по-малките оперативни разрези с по-ниска честота на хирургична инфекция на раната. По-малката травма на червата и по-малката следоперативна болезненост водят до по-ранно раздвижване, възстановяване на пасажа и захранване .

Относителни недостатъци, доколкото могат да се коментират като такива, са лапароскопската операция изисква специална подготовка на хирурга, намален е тактилния усет, оптически двуизмерно, вместо триизмерно пространство, скъпа техника. В ход е навлизането на триизмерни лапароскопски системи.

Заключение

Лапароскопската спленектомия е сигурен метод при правилно подбрани пациенти със значителни предимства за тях и това ще я наложи като стандарт.

Книгопис:

1. Delhey P. Die Laparoskopische Splenektomie bei I diopathischer Thrombozytopenischener Purpura. Dissertation zum Erwerb des Doktorgrades der Medizin an der Medizinischen Fakultät der

Ludwig-Maximilians-Universität zu München vorgelegt von Patrick Delhey aus

Heerlen 2008

2. Dissanaike S, Frezza EE. Laparoscopic splenectomy in blunt trauma. JSLS. 2006;10 (4):499-503

3. Swanson TW, Meneghetti AT, Sampath S, Connors JM, Panton ON. Hand-assisted laparoscopic splenectomy versus open splenectomy for massive splenomegaly: 20-year experience at a Canadian centre. Can J Surg. 2011 Jun;54(3):189-93

4. Lee WF, Wu SC, Yong CC, Chen CL, Wang CC, Chang Gung Med J. Hand-assisted laparoscopic splenectomy-preliminary experience in southern Taiwan. 2010; 33(1):67-72

5. Wang KX, Hu SY, Zhang GY, Chen B, Zhang HF. Hand-assisted laparoscopic splenectomy for splenomegaly: a comparative study with conventional laparoscopic splenectomy. Chin Med J (Engl) 2007 5; 120(1): 41-5

6. Grahn SW, Alvarez J 3rd, Kirkwood K. Trends in laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly. Arch Surg. 2006;141(8):755-61; discussion 761-2

7. Bermas H, Fenoglio ME, Haun W, Moore JT. Hand-assisted laparoscopic splenectomy: indications and technique. JSLS. 2004; 8(1): 69-71

8. Rosen M, Brody F, Walsh RM, Ponsky J. Hand-assisted laparoscopic splenectomy vs conventional laparoscopic splenectomy in cases of splenomegaly. Arch Surg. 2002; 137(12) :1348-52

9. Colon MJ, Telem D, Chan E, Midulla P, Divino C, Chin EH. Laparoendoscopic single site (LESS) splenectomy with a conventional laparoscope and instruments. JSLS. 2011; 15(3): 384-6

10. Joshi M, Kurhade S, Peethambaram MS, Kalghatgi S, Narsimhan M, Ardhanari R. J MinimSingle-incision laparoscopic splenectomy. Access Surg. 2011; 7(1) :65-7.

11. Targarona EM, Lima MB, Balague C, Trias M. Single-port splenectomy: Current update and controversies. J Minim Access Surg. 2011; 7(1) :61-4

12.RottmanSJ, PodolskyER, KimE, KernJ, CurcilloPG 2nd. Single port access (SPA) splenectomy. JSLS. 2010; 14(1) :48-52

13.Malladi P, Hungness E, Nagle A. Single access laparoscopic splenectomy. JSLS. 2009; 13(4) :601-4. Epub 2009 Dec 29

14. Silecchia G, Boru CE, Fantini A, Raparelli L, Greco F, Rizzello M, Pecchia A, Fabiano P, Basso N. Laparoscopic splenectomy in the management of benign and malignant hematologic diseases. JSLS. 2006; 10(2): 199-205

15. Targarona EM, Espert JJ, Bombuy E, Vidal O, Cerdán G, Artigas V, Trías M. Complications of laparoscopic splenectomy. Arch Surg. 2000; 135(10) :1137-40

16. Mocanu S, Targarona EM, Balague C, Trias M. Thrombosis of the inferior vena cava: a rare complication after laparoscopic splenectomy. Cir Esp. 2009; 86(1): 55-6 Epub 2009 May 5. Spanish

17. Krauth MT, Lechner K, Neugebauer EA, Pabinger I. The postoperative splenic/portal vein thrombosis after splenectomy and its prevention--an unresolved issue. Haematologica. 2008; 93(8): 1227-32. Epub 2008 Jun 12.

18. PattendenCJ, MannCD, MetcalfeMS, DyerM, LloydDM.

Ann R. Laparoscopic splenectomy: a personal series of 140 consecutive cases.

Ann R Coll Surg Engl. 2010 Jul;92(5):398-402. Epub 2010 May 19

19. Park A, Marcaccio M, Sternbach M, Witzke D, Fitzgerald P. Laparoscopic vs open splenectomy. Arch Surg. 1999; 134(11): 1263-9

20. Leggett PL. Laparoscopic splenectomy. Ann Surg. 1997; 226(1): 111-2

ПечатЕ-мейл