Телефон: 0888 643 153 | Email: Този имейл адрес е защитен от спам ботове. Трябва да имате пусната JavaScript поддръжка, за да го видите. | Skype: veselin_lyutskanov |

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Мединфо БРОЙ 7/2011
Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) Д-р В. Люцканов, д.м.
Отделение по миниинвазивна и лапароскопска хирургия, Токуда Болница – гр. София

Консенсусното определение за гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) е състояние, което се развива когато рефлуксът на стомашно съдържимо в хранопровода предизвиква симптоми и усложнения, влошаващи качеството на живот[1].

От хирургична гледна точка ГЕРБ е недостатъчност на антирефлуксната бариера. Механизмът не е изцяло изяснен. Съвременните схващания са, че основна роля имат долният езофагеален сфинктер (ДЕС) и френоезофагеалният лигамент[2].

Клинична картина
Заболяването е често. Засяга предимно средната възраст, но се среща още при деца, във втората декада и при по-възрастни. Оплакванията са от парене, киселини, болки в епигастриума и зад гръдната кост, регургитация, дисфагия, повишено слюноотделяне, сърцебиене, анемия. Атипични прояви са гръдна болка, астма, хронична кашлица, хроничен бронхит, рецидивиращи пневмонии, идиопатична белодробна фиброза, загуба на зъбен емаил. В хода на заболяването и при неадекватно лечение могат да се развият езофагит, язви на хранопровода, последващи стриктури, Баретов хранопровод.

Баретовият хранопровод е чревна метаплазия на лигавицата. Наблюдава се в около 8-10% от симптомния ГЕРБ[3]. Той е факултативна преканцероза. Рискът от карцином на хранопровода при Баретов хранопровод е 100 пъти по-голям от този в популацията[4].

Диагноза
Важни за диагнозата и определянето на кандидатите за хирургично лечение са ендоскопията с биопсия и хистологично изследване на лигавицата и 24-часовата езофагеална pH метрия.

Ендоскопските белези на ГЕРБ са еритем и ерозии, ясно отграничени от околната здрава лигавица, пептични язви и стриктури.

Понастоящем златен стандарт за доказване на ГЕРБ е наличието на поне една от следните находки:

  • Ендоскопски данни за мукозни лезии и езофагит при пациенти с типична клинична проява.
  • Хистологично доказан Баретов хранопровод.
  • Пептични язви и стриктури при хистологично отхвърлен карцином на хранопровода.
  • Положителен pH-метричен тест.

В хода на диагностичния процес се прилагат контрастно рентгеново изследване и компютърна томография за детайлизиране на анатомичните съотношения. С езофагеална манометрия се оценяват евентуални мотилитетни разстройства на хранопровода и преценка на техниката за фундупликация. Последният подход се оспорва от някои автори[5].

Лечение
Консервативното лечение на ГЕРБ включва хигиенно-диетични мероприятия и медикаментозна терапия с инхибитори на протонната помпа, Н2 рецепторни блокери, антиацидни средства, прокинетици и симптоматични препарати. Доброто повлияване на симптомите от приложението на протонни инхибитори е добър предиктор за оперативното лечение. Доброто повлияване обаче не бива да е аргумент за продължителното им прилагане[6]. При пациенти, даващи слаб отговор на консервативното лечение с протонни инхибитори и пациенти с предимно атипична проява на ГЕРБ, фундупликацията има относително по-малко добри резултати в сравнение с тези, даващи добър отговор на лечение с протонни инхибитори и типично протичане. Въпреки това слабият отговор на протонните инхибитори и атипичните форми на протичане на ГЕРБ не се считат противопоказание за фундупликация. Оперативното лечение при тях също има добри резултати[7,8].

Понастоящем редица контролирани и рандомизирани проучвания доказват ефективността на хирургичното лечение[9,10].

Изборът на операция доскоро бе обуславян от опита и предпочитанията на хирурга. Съвременният подход е стандартизиран въз основа на консенсус между водещите институции и висцерални хирурзи[11]. Той е лапароскопска фундупликация по Nissen. Тя включва:

  • Инцизия на френоезофагеалния лигамент и запазване на хепаталния клон на предния вагус.
  • Дисециране и представяне на диафрагмалните крачета.
  • Трансхиатусна мобилизация на хранопровода, осигуряваща минимум 3 сm интраабдоминална дължина на хранопровода без тракция.
  • Пресичане на късите гастрични съдове и мобилизиране на стомашния фундус за конструиране на стомашен маншон без напрежение.
  • Шев на диафрагмалните крачета зад хранопровода с нерезорбируем материал. При големи хиатусни дефекти може да се извърши частично или цялостно укрепване на хиатусната пластика със синтетични протези.
  • Създаване на стомашен маншон около 2 сm с три шева, като последният инкорпорира предната стена на хранопровода при поставени предварително стомашна сонда или буж.

Резултати
Лапароскопската фундупликация в сравнение с конвенционалната отворена операция дава значително по-ниска периоперативна морбидност, по-кратък болничен престой и неработоспособност, по-голяма удовлетвореност на пациентите при еднакви далечни резултати[12].

Усложненията след лапароскопската антирефлуксна операция варират в зависимост от техниката и опита на екипа. За оценка на далечните резултати много важен фактор е и високият относителен дял на проследените пациенти.
Конверсията към отворена операция варира от 24% в неспециализирани отделения до 2.5% в специализираните центрове[9].

Специфични интраоперативни усложнения на фундупликацията са перфорацията на хранопровода и стомаха. Те достигат до 4%, най-вече при реоперациите след рецидив.

При трансхиаталната дисекция на хранопровода може да се наруши целостта на плеврата и да се получи пневмоторакс (до 2%). Това не винаги налага специфична терапия, тъй като няма увреждане на белия дроб, а само на плеврата[13].

Усложненията в инцизиите от портовете са значително по-малко в сравнение с раневите усложнения при конвенционалната отворена операция и достигат до 3%[14].

Реоперациите при рецидив на заболяването варират в зависимост от техниката и опита на екипа (10-15%)[15].

Дисфагията следоперативно е често срещана и обичайно е транзиторна в първите седмици. В късните периоди тя е рядка. Обсъждат се различни механизми. Основните са стеснение, приплъзване или усукване на мускулния маншон. Друга група са параезофагеално хернииране, хиатална стеноза, интраторакална миграция на фундопликацията. Най-важна роля за късната дисфагия според Granderath[16] има стеснението на хиатуса.

Удовлетвореността от оперативното лечение и подобряване качеството на живот е изследвана в много проучвания и достига до 80-96%[17,18,19].

Заключение
Лапароскопската антирефлуксна хирургия е ефективна, с ниско ниво на постоперативни усложнения и смъртност и допринася за значителното подобряване качеството на живот.

КНИГОПИС:

  1. Kahrilas P J, Shaheen N J, Vaezi M F, Hiltz S W, Black E, Modlin I M, Johnson S P, Allen J, Brill J V. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology (2008) 135:1383-1391, 1391 e1381-1385.
  2. Little A G (1992) Mechanisms of action of antireflux surgery: theory and fact. World J Surg 16:320-325.
  3. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, Johansson S E, Lind T, Bolling-Sternevald E, Vieth M, Stolte M, Talley N J, Agreus L Prevalence of Barrett's esophagus in the general population: an endoscopic study. Gastroenterology (2005) 129:1825-1831.
  4. Sharma P, Falk G W, Weston A P, Reker D, Johnston M, Sampliner R E. Dysplasia and cancer in a large multicenter cohort of patients with Barrett's esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol (2006) 4:566-572.
  5. Yang H, Watson D I, Kelly J, Lally C J, Myers J C, Jamieson G G. Esophageal manometry and clinical outcome after laparoscopic Nissen fundoplication. J Gastrointest Surg (2007) 11:1126-1133.
  6. Morgenthal C B, Lin E, Shane M D, Hunter J G, Smith C D Who will fail laparoscopic Nissen fundoplication? Preoperative prediction of long-term outcomes. Surg Endosc (2007) 21:1978-1984.
  7. Bresadola V, Dado G, Favero A, Terrosu G, Barriga Sainz M, Bresadola F Surgical therapy for patients with extraesophageal symptoms of gastroesophageal reflux disease. Minerva Chir (2006) 61:9-15.
  8. Wilkerson P M, Stratford J, Jones L, Sohanpal J, Booth M I, Dehn T C. A poor response to proton pump inhibition is not a contraindication for laparoscopic antireflux surgery for gastro esophageal reflux disease. Surg Endosc (2005)19:1272-1277.
  9. Lundell L, Miettinen P, Myrvold H E, Hatlebakk J G, Wallin L, Malm A, Sutherland I, Walan A Seven-year follow-up of a randomized clinical trial comparing proton-pump inhibition with surgical therapy forreflux oesophagitis. Br J Surg (2007) 94:198-203.
  10. Mahon D, Rhodes M, Decadt B, Hindmarsh A, Lowndes R, Beckingham I, Koo B, Newcombe R G Randomized clinical trial of laparoscopic Nissen fundoplication compared with proton-pump inhibitors for treatment of chronic gastro-oesophageal reflux. Br J Surg (2005) 92:695-699.
  11. Attwood S E, Lundell L, Ell C, Galmiche J P, Hatlebakk J, Fiocca R, Lind T, Eklund S, Junghard O Standardization of surgical technique in antireflux surgery: the LOTUS Trial experience. World J Surg (2008) 32:995-998.
  12. Peters M J, Mukhtar A, Yunus R M, Khan S, Pappalardo J, Memon B, Memon M A. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic anti-reflux surgery. Am J Gastroentero (2009) 104:1548-1561.
  13. Zacharoulis D, O'Boyle C J, Sedman P C, Brough W A, Royston C M. Laparoscopic fundoplication:a 10-year learning curve. Surg Endosc (2006) 20:1662-1670.
  14. Vidal O, Lacy A M, Pera M, Valentini M, Bollo J, Lacima G, Grande. Long-term control of gastroesophageal reflux disease symptoms after laparoscopic Nissen-Rosetti fundoplication. J Gastrointest Surg L (2006) 10:863-869.
  15. Cowgill S M, Gillman R, Kraemer E, Al-Saadi S, Villadolid D, Rosemurgy A. Ten-year follow up after laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Am Surg (2007) 73:748-752.
  16. Granderath F. A. U. M. Schweiger, T. Kamolz, R. Pointner. Dysphagia after laparoscopic antireflux surgery: a problem of hiatal closure more than a problem of the wrap. Surg Endosc (2005) 19: 1439–1446.
  17. Cowgill S M, Gillman R, Kraemer E, Al-Saadi S, Villadolid D, Rosemurgy A. Ten-year follow up after laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Am Surg (2007) 73:748-752.
  18. Kaufman J A, Houghland J E, Quiroga E, Cahill M, Pellegrini C A, Oelschlager B K. Long-term outcomes of laparoscopic antireflux surgery for gastroesophageal reflux disease (GERD)-related airway disorder. Surg Endosc (2006) 20:1824-1830.
  19. Balci D, Turkcapar A G Assessment of quality of life after laparoscopic Nissen fundoplication in patients with gastroesophageal reflux disease. World J Surg (2007) 31:116-121.

ПечатЕ-мейл